انله های سرامیکی

دکتر محمود وطن پور متخصص دندانپزشکی ترمیمی وزیبایی

مقوله زیبایی در ترمیم دندان ها همواره مورد توجه بوده و هست. امروزه بیشتر بیماران ترجیح می دهند در صورت امکان به جای ترمیم آمالگام از کامپوزیت رزین و یا به جای روکش های متال سرامیک از روکش های تمام سرامیک بهره ببرند.

کامپوزیت رزین بخش عمده ای از نیازهای زیبایی بیماران را در دندان های خلفی برآورده کرده است. ولی همه ما با معایب و دشواری های کامپوزیت های خلفی آشنا هستیم. دشواری در ایزولاسیون،مشکلات احتمالی در نوردهی مناسب به توده کامپوزیت، انقباضات ناشی از پلیمریزاسیون و لزوم مدیریت این مشکل از جمله تکنیک های لایه گذاری. تکنیک نوردهی و..

یکی از تدابیری که برای کنترل مشکلات کامپوزیت های خلفی اندیشیده شده است رو آوردن به ترمیم های کامپوزیتی غیرمستقیم است .یعنی کامپوزیت در لابراتوار توسط تکنسین فرم داده می شود و پس از کیورینگ اولیه با نور لایت معمولی، و با اعمال حرارت و یا فشار در دستگاه های مریوطه،به مقادیر بالاتری از پلیمریزاسیون می رسند. در این نوع از ترمیم های کامپوزیتی ،قالبگیری توسط دندانپزشک انجام می شود و تکنسین کامپوزیت را روی دای گچی آماده می کند.

حال اگر خود دندانپزشک قالب دندان را با گچ های زود سخت شونده در مطب بریزد ویا قالب دندان را با مواد قالبگیری الاستومری (مثل پوتی متداول) بریزد، می تواند انله را در همان جلسه برای بیمار بسازد و البته برای تکمیل پلیمریزاسیون، انله را دقایقی در آب در حال جوش قرار بدهد.این تکنیک انله مستقیم-غیرمستقیم یا نیمه مستقیم نامیده می شود.در تصویر زیر انله آماده شده روی دای الاستومری دیده می شود:

در یک روش دیگر خود دندان نقش دای را بازی می کند یعنی دندانپزشک بعد از تراش دندان و چرب کردن آن کامپوزیت را قرار می دهد،کیور می کند و در نهایت برای تکمیل بیشتر پلیمریزاسیون، دقایقی انله را در آب در حال جوش قرارمی دهد.این تکنیک انله مستقیم نامیده می شود.

برای چسباندن همه این انله های کامپوزیتی باید از سمان های رزینی بهره برد.منظور از سمان رزینی کاملا روشن است،گلاس یونومر جزو این دسته از سمان ها نیست. (برخی به غلط این سمان را رزینی می دانند). یک عیب بزرگ در مورد کامپوزیت های لابراتواری وجود دارد و آن هم عبارت از دشواری در آماده سازی آن ها برای یک اتصال محکم است.در ترمیم های مستقیم کامپوزیتی، مقادیر فراوانی مونومر واکنش نداده در دسترس هست که به راحتی با لایه باندینگ برهم کنش می کند و یک باند خوب ایجاد می کند.اما در کامپوزیت های لابراتواری به دلیل کاملتر بودن فرایند پلیمیزاسیون، مونومر های در دسترس برای ایجاد یک باند خوب ناکافی هستند.
به علاوه امکان اچ کردن در کامپوزیت ها وجود ندارد و شاید تنها بخش کوچکی از ذرات فیلر که دارای اجزای اچ شونده از جمله گلاس هستند را بتوان اچ کرد.و این یعنی از دست دادن یک آماده سازی ایده آل برای باند کردن ترمیم.البته راهکارهایی مانند سندبلاست کردن که سطح باند را بیشتر می کند می تواند باند را بهتر کند.
اگر ماده ترمیمی طوری باشد که اچ کردن و سایلنیزه کردن بر روی آن ممکن باشد، یک باند مطمئن می تواند شکل بگیرد؛ در بین مواد سرامیکی دو گروه را می توان به صورت شیمیایی اچ کرد وسایلنیزه نمود: پرسلن فلدسپاتیک ها )سرامیک های سنتی( و گلاس سرامیک ها .باید توجه کرد که سرامیک های با استحکام بالا یعنی آلومینا و زیرکونیا قابلیت اچ شدن ندارند.و از حیث مکانیسم باند به دندان ،با کامپوزیت های لابراتواری تفاوت چندانی ندارند.گلاس سرامیک ها چند نوع مختلف دارند وتفاوتشان با پرسلن فلدسپاتیک ها در ذرات تقویت کننده آن هاست که می تواند لیتیوم فسفات،لیتیوم دی سیلیکات و ..باشد.
ترمیم های لابراتواری همرنگ از جمله کامپوزیت و پرسلن، بیشتر برای مواردی به کار می روند که حجم قابل ملاحظه ای از دندان تخریب شده باشد.وگرنه ترمیم غیرمستقیم یک حفره کلاس یک کوچک خیلی جذاب نیست چرا که لازم است حفره به سمت اکلوزال متباعد تراشیده شود و این یعنی تراش غیر ضروری در یک مورد غیر ضروری و اضافه شدن مراحل لابراتواری.یکی از عرصه های اصلی مطرح شدن انله های سرامیکی ،ترمیم های پوشاننده کاسپ است.این گروه از ترمیم ها و به عبارتی دیگر پروتزها، به صورت پازل روی دندان تراش
خورده جفت و جور می شوند.
در تعریف انله و اینله اتفاق نظر وجود ندارد. در بعضی از کتب ،ترمیمی که همه کاسپ های دندان خلفی را در بر بگیرد انله تعریف شده است.یعنی مثلا انله مولر بالا حتما چهار کاسپ را می پوشاند.ولی در بعضی دیگر، منظور از انله ،ترمیمی است که حداقل یک کاسپ را پوشش دهد. منظور ما از انله هم این تعریف آخر است . .در تصویر زیر دندان سمت راست تراش یک انله را و دندان سمت چپ تراش یک اینله را نشان می دهد. منظورمان از اینله ترمیم های غیر مستقیمی است که به کاسپ ها دست اندازی نمی کنند.

همچنین در بعضی از کتب به اصطلاح overlay بر می خوریم که منظور از آن یک انله کامل با پوشش تمام کاسپ هاست که ممکن است بخشی از سطوح اگزیال را نیز در بر بگیرد.ممکن است اورلی از نظر ظاهری شبیه روکش دیده شود،یک روکش مبتنی بر باندینگ،با اجزای داخل تاجی از قبیل باکس و لبه های دورتر از لثه! و ضخامت کم در سطوح اگزیال تفاوت اصلی انله های گسترش یافته به سطوح اگزیال از جمله اورلی ها با روکش های تمام سرامیک سنتی، در ضخامت حداقلی این ناحیه از پروتز است.در انله ها به دلیل تکیه بر اصول گیرمیکرومکانیکی در سطوح اگزیال همانند آنچه در لامینیت مطرح است یک ورقه نازک پرسلن یا سرامیک وجود دارد.
به علاوه بر خلاف روکش ،انله ها ممکن است دارای اجزای داخل تاجی نیز باشند ؛از جمله باکس پرگزیمالی و باکس باکالی و لینگوالی ونیز استفاده از فضای پالپ چمبر ..

این دو نکته اورلی را از روکش متمایز می کند.ضمن اینکه ممکن است بعضی از سطوح دندان به طور کامل پوشانده نشوند.در اورلی زیر از پالپ چمبر استفاده شده است.به علاوه در ناحیه لینگوال صرفا کاسپ کوتاه شده ویک تراش قائم داده شده است.که کاملا آن را با تراش روکش متفاوت کرده است.

انله مخصوص دندان های وایتال نیست بلکه در دندان های درمان ریشه شده نیز کاربرد خود را دارد. انله به طور ویژه،در مواردی که دندان وایتال ،دارای یک ترمیم وسیع قدیمی است و حالا دچار شکست شده است،اندیکاسیون دارد. مثل این مولر دوم:

عدم پوشش کاسپ در دندان های درمان ریشه شده و نیز دندان های وایتال با کاسپ های تضعیف شده، خطر شکست های نامطلوب را چند برابر می کند.شکست هایی که معمولا منجر به کشیده شدن دندان می شوند. مثل اتفاقی که در دندان درمان ریشه شده ی زیر افتاده است.

انله ها نسبت به انواع روکش، درمان های محافظه کارانه تری هستند و در تراش آن ها باید به کمترین میزان ممکن تراش بسنده کرد.

البته شاید نیازبیشتر به گیر و یا زیبایی دندانپزشک را مجاب به تراش بیشتر کند. براین اساس اگر فقط قسمتی از دندان تخریب و تضعیف شده است می توان فقط بخشی از دندان را تحت پوشش انله قرار داد.مثلا اگر مزیال دندان پوسیده ولی دیستال آن سالم است چنانچه بعد از برداشت پوسیدگی ،استحکام نسج باقی مانده تایید شد می توان بدون دست اندازی به دیستال یک انله برای قسمت مزیال طراحی کرد.

همچنین اگر مثلا کاسپ های لینگوال سالم و مستحکم باشند می توان انله را بدون دست اندازی به لینگوال ، محدود به کاسپ های باکال کرد.

می توان در یک قسمت از دندان، کاسپ های ضعیف را پوشاند و در قسمت دیگر که کاسپ ها مستحکم تر است بدون پوشش کاسپ ناحیه پوسیدگی را در طرح انله وارد کرد.

کوتاه کردن دو میلیمتر از ارتفاع دندان حداقل ضخامت اکلوزالی مناسب را برای انله فراهم می کند.فینیش لاین به صورت butt joint (قائم) است.این فینیش لاین بسیار محافظه کارانه است و کمترین تراش را به دندان تحمیل می کند.

در این نوع از فینیش لاین مرز بین پروتز و دندان،که خط نازکی از سمان رزینی است، بوضوح قابل رویت است. در تصویر بالینی دندان مولر اول مرز پروتز و دندان مشخص است.

همچنین می توان به جای اعمال فینیش لاین قائم،از فینیش لاین hollow chamfer (چمفر گود شده) بهره برد که با کاربرد یک فرز روند قطور در لبه کوتاه شده سطوح اگزیال شکل می گیرد.گفته شده این نوع تراش در هم آمیخته شدگی پروتز و دندان را بهتر می کند.

در مولر پایین که در تصویر زیر ،نمایش داده شده است ،بعد از کوتاه کردن کاسپ ها،با یک قرز روند درشت، لبه های چمفر عمیق، مثل آن چه که در بالا نمایش داده شد، ایجاد شده است:

گاهی به ملاحظه اصول زیبایی می توان در نواحی قابل رویت مانند ناحیه مزیوباکال مولر های بالا فینیش لاین را به صورت یک چمفر بلند طراحی کرد.این کار باعث انتقال مرز پروتز و سمان به نواحی نزدیک تر به لثه و در نتیجه کمتر دیده شدن مرز دندان و پروتز می شود:

گاهی هم از یک چمفر بلند برای بیشتر کردن سطح گیرایی انله استفاده می شود. در واقع انله هایی با این طرح onlay-veneer هستند یعنی ترکیبی از انله و ونیر (لامینیت) هستند.برخی به این طرح پروتزی، vonlay گفته اند.

مورد تجویز این طرح انله ، زمانی است که باید دندان را انله کرد و همزمان لازم است. رنگ سطح لبیال را با رنگ دندان های مجاور، یکسان کرد . مثلا این بیمار دندان های قدامی و مولر اولش با کامپوزیت، ونیر و سفیدتر شده بودند.مولر دوم انله و همزمان لامینیت شد:

گاهی انله -ونیر فقط قسمتی از سطح لبیال را ونبر می کمد.مثلا در مزیو باکال مولر پایین برای گیرایی بهتر این طرح انجام می شود.

یکی از موارد مهم و اصلی کاربرد انله در دندان هایی است که تاج کوتاهی دارند و امکان روکش کردن دندان وجود ندارد. در دو نمونه زیر دو دندان خلفی مجاور به طور همزمان انله شده اند.ارتفاع اکلوزالی ناکافی مانع انجام روکش بوده است. دربیماران با سن کم و نیز دندان های سایش یافته، تاج دندان کوتاه است.

در صورت عدم استفاده از طرح درمان انله برای موارد مشابه با نمونه ی بالا، رویکرد قدیمی مبتنی بر گیر مکانیکی عبارت است از تهیه پست و کر ریختگی، انجام جراحی لثه به منظور افزایش طول تاج کلینیکی و سپس روکش معمولی،مثل این نمونه که به دلیل مسایل بیمه ای بیمار تمایلی به انله نداشت:

باید بیماران را از مزایای درمانی انله های سرامیکی با خبر کرد.چرا که انله ها مراحل کار را ساده تر،بی دردسر تر و کوتاه تر می کنند و در مقایسه با درمان های متداول،هزینه ی کمتری به بیمار تحمیل می کنند.

بیماران با دندان های دچار هیپوپلازی نیز از جمله اندیکاسیون های انجام انله هستند.در بیمار زیر، انله برای پوشش دندان های هیپوپلاستیک ساخته شده است. در این دسته از بیماران تقریبا نیازی به تراش اکلوزالی نیست و فقدان مینا خودبخود یک فضای کافی را فراهم کرده است.با این حال میزان مختصری تراش لازم است.

در این بیمار هم مشکل ساختاری دندان مولر اول با یک انله برطرف شده است.

تخریب گسترده دندان مولر دوم در بیمار نوجوان زیر ،به بهترین شکل ممکن با یک انله سرامیکی،بازسازی شد.

 

از دیگر کاربردهای انله مواردی است که دندان به دلیل فقدان دندان مقابل دچار رشد بیش از حد شده باشد. می توان بعد از درمان ریشه ،توسط یک انله هم دندان را ترمیم کرد هم وضعیت اکلوژنی آن را اصلاح کرد. واضح است که اگر بخواهیم این وضعیت را با روکش اصلاح کنیم بدون جراحی لثه نتیجه خوبی نمیگیریم و در صورت جراحی لثه نیز مشکلی بر مشکلات دندان افزوده ایم و آن هم خطر درگیری فرکاست.بدیهی است که در این جا طرح انله برای کسب حداکثر سطح باند به صورت اورلی خواهد بود.به شکل شماتیک نویسنده دقت کنید.

گاهی در دندان های با پرگنوز مشکوک می توان دست به انله زد.مثلا یک مولر داریم که دچار تحلیل لثه شده و تاج کوتاهی هم دارد.تخریب وسیع بعد از درمان ریشه دندان را کاندیدای روکش می کند ولی در صورت افزایش طول تاج با جراحی ،فرکای دندان درگیر می شود و قضیه را پیچیده تر می کند.در این موارد انله یک گزینه درمانی مناسب است.حتی قسمت اکسپوز ریشه را می توان با یک چمفر بلند ولی عمیقتر پوشاند.

به هرحال باید در نظر داشت که استحکام باند به سمنتوم و عاج به استحکام باند به مینای دندان نیست.و هر جا که ممکن باشد باید از اپیکالی کردن غیر ضروری خط تراش اجتناب کرد.مثل نمونه زیر که سعی شده ریشه دندان وارد طرح انله نشود.البته با پیشرفت های صورت گرفته در رمینه ی باندینگ،این نگرانی ها کمتر شده است.

بعضی مواقع لبه دندان در یک ناحیه به طور چشمگیری زیر لثه قرار گرفته است.اگر از نظر پریو دندان غیر قابل جراحی لثه باشد و از نظر ترمیمی امکان بستن ماتریس و انجام ترمیم نباشد شاید بتوان با قالبگیری و انجام انله دندان را حفظ کرد. مثلا یک دندان مولر دوم بالا را در نظر بگیرید که دارای انخراف محوری به سمت لبیال باشد و از سمت لبیال دجار یک پوسیدگی سرویکال وسیع و یا زیر لثه ای باشد.معمولا تلاش برای بستن نوار ماتریس بی فایده و ترمیم انجام گرفته بی کیفیت خواهد بود.در حالی که در همین کیس می توان با یک قالبگیری مناسب و استفاده از انله نتیجه بهتری گرفت.

گاهی مواقع دندانی که درمان ریشه شده دارای مشکلاتی در کانال و فرکا می باشد طوری که امکان کاربرد انواع پست در کانال وجود ندارد.مثلا اگر هنگام درمان ریشه کف پالپ چمبر ناخواسته تراشیده شده باشد، به کاربردن پست و یا ترمیم هایی مانند آمالگام که نیاز به اعمال نیروی زیا د برای کندانس شدن دارند یک ریسک برای شکست دندان در این ناحیه می باشد.همچنین ممکن است کانال دندان که دچار پرفوراسیون شده با موادی نظیر MTA بازسازی شده باشد.ورود به این کانال ها،میزان شکست درمان را بیشتر می کند.در این گونه موارد یکی از گزینه های روی میز انواع انله می باشد. بر خلاف تصور کلی،انله را نباید محدود به وضعیت های دندانی نرمال و استاندارد دانست.در بیماران مبتلا به اتریشن، نیز می توان با رعایت اصول اکلوژن و آماده سازی اصولی، برای بیماران، انله های مناسب ساخت.

به طور اصولی یک انله نیاز به حداقل دو جلسه بالینی دارد.جلسه اول تراش و آماده سازی و قالبگیری است.در نواحی داخل تاجی ،دیواره های باکالی و لینگوالی به سمت اکلوزال متباعد و دیواره های مزیالی و دیستالی در پرگزیمال ها متقارب تراشیده می شوند. در نواحی خارج تاجی دیواره های باکالی و لینگوالی به سمت اکلوزال متقارب و دیواره های مزیالی و دیستالی به صورت متباعد تراشیده می شود.باید یک مسیر نشست برای انله طراحی کرد. لاین انگل ها هیچ کدام نباید تیز باشند.لمس کردن با دست و نیز لمس بیمار با زبانش برای کنترل تیزی پیشنهاد می شود.

آماده سازی دندان در دندان های درمان ریشه شده به سه روش مختلف توصیه شده است:

1. می توان برای سیل کردن اریفیس ها و نیز شکل دهی یک سطح صاف در کف حفره و برطرف کردن اندرکات ها، ازانواع کامپوزیت (سیال و یونیورسال) بهره برد.با این کار،برعکس آن چه در اندوکراون لازم است، نیازی به تراشیدن آندرکات های کف پالپی و دیواره های پالپ چمبر نیست و کار کاملا محافظه کارانه خواهد بود.در مولر تصویر زیر،دندان یک ترمیم نامناسب نشت دهنده دارد.بعد از حذف ترمیم و پوسیدگی ها، یک ترمیم فونداسیونی کامپوزیتی انجام می شود.

بعد از ترمیم حفره دسترسی اندودنتال،می توان یک تراش لگو مانند در ترمیم کامپوزیتی ایجاد کرد.این حالت لگویی، علاوه بر تایید دقت لابراتوار در ساخت انله،به تک مسیر بودن نشست پروتز کمک می کند.

به قالب و کست مربوط به نمونه ی بالا دقت کنید:

با توجه به این که فضای پالپ چمبر،در جلسه اول، با کامپوزیت پر می شود. سیل درمان ریشه کمتر تحت تاثیر قرار می گیرد. با توجه به کم شدن یا محو شدن کامل قسمت داخل تاجی دندان، احتمال بروز وجینگ های مخرب با این نوع آماده سازی، کمتر است:

در نمونه ی زیر نیز ،در مولراول بیمار، ابتدا فضای پالپ چمبر با کمک کامپوزیت رزین ،پر شده و سپس انله،ساخته شده است.

2. بعضی ترجیح می دهند آماده سازی خاصی روی این دندان ها انجام نشود و بی واسطه بعد از تراش،قالبگیری انجام شود..یعنی در نهایت سمان رزینی، واسطه بین سطح داخلی انله و سطح اریفیس دندان می شود. تصاویر زیر،انله انجام شده بر روی مولر اول نویسنده را نشان می دهد: که به همین صورت آماده شده است.

در تصویر رادیوگرافی ،به خوبی در ناحیه اریفیس ها طول کوتاهی از انله ، مثل یک پست خیلی کوتاه دیده می شود. می توانیم اندازه آن را با طول پستی که در دندان پرمولر مجاور کار شده،مقایسه کنیم:

طبیعتا برای ممکن کردن قالبگیری و ساخت یک ترمیم غیرمستقیم در این حالت؛نیاز به تراش بیشتر نسوج دندانی و برقراری یک تباعد اکلوزالی در ناحیه داخلی دندان می باشد.به علاوه در صورت استفاده از این طرح انله، امکان بروز وجینگ در هنگام نشاندن انله ،وجود دارد. با توجه به این که بین جلسه قالبگیری و جلسه امتحان انله،دندان فاقد یک ترمیم سیل کننده دایمی است،امکان برهم خوردن سیل در اندوکراون ،بیشتر از انله هایی است که بیلداپ کامپوزیتی ،بستری برای تهیه انله می شود.در صورت بروز مشکل و لزوم خارج کردن انله،اندوکران ها نسبت به انله های دارای بیلداپ کامپوزیتی ،با مشکل بیشتری روبرو می شوند.شاید مزیت اندوکران ها را در یکپارچه بودن مجموعه و حداقل بودن تعداد اینترفیس های بین مواد دندانپزشکی و دندان،بشود برشمرد.

باید به این نکته توجه کرد که فضای پالپ چمبر از نظر کمی، یک سطح باند بسیار مناسب را برای کار فراهم می کند که می تواند به گیرایی و ثبات بیشتر کمک کند.به این ترتیب، انله ساخته شده دارای یک سطح وسیع برای گیر است که به طور خاص در دندان های با طول تاج کوتاه که گیرایی روکش متداول مطمین نیست، یک مزیت است. اما از نظر کیفی ،عاج دور پالپی که یک عاج عمقی است،کیفیت خوبی برای باندینگ ندارد.هرچند که پیشرفت های صورت گرفته،نگرانی ها در مورد باند به عاج عمقی را کمتر کرده است.

چنانچه بر روی دندان های درمان ریشه شده انله ای انجام شود که در آن از فضای پالپ چمبر استفاده شود و به سطوح اگزیالی نیز گسترش داشته باشد از آن با عنوان Endodonthic overlay یا Endodonthic crown یا اندوکراون یاد می شود.این طرح انله تقریبا ترکیبی از کر و روکش به صورت یکپارچه است.

به همین صورت ،چنانچه روی دندان درمان ریشه شده انله ای انجام شود،که در آن از فضای پالپ چمبر استفاده شود ، می توان از آن با عنوان انله ی اندودنتال (Endodonthic onlay) یاد کرد.مانند نمونه زیر:

در بیمارانی که دندان درمان ریشه شده است و فضای اکلوزالی ناکافی دارند،این طرح درمان ،بهتر از طرح های دیگر انله است چرا که با ورود انله به قسمت پالپ چمبر و کمی هم داخل کانال،به نظر می رسد سطح باند افزایش یابد. مثلا در این دختر پانزده ساله ،از اندو کراون برای بازسازی دندان استفاده شد:

در بررسی فضای اکلوزالی مشخص بود که امکان روکش به هیچ وجه نیست ،اما با یک انله ی خوب،علیرغم سن کم بیمار،حفظ دندان، مقدور بود:

3. در رویکرد سوم از گلاس یونومر،استفاده می شود.سیل حاصل از گلاس یونومر بسیار مطمئن است و نگرانی های بر هم خوردن سیل اپیکالی در ضمن درمان و بعد از آن را را مرتفع می کند.حسن گلاس آن است که مراحل آماده سازی مانند کاربرد اچانت و شستشو و کاربرد باندینگ و کیور آن را ندارد و از این حیث حساسیت کاری کمتری دارد.به این ترتیب اریفیس کانال ها وآندرکات پالپ چمبر با گلاس یونومر پوشانده شده می شود.برای این کار ترجیحا نوع دوال کیور گلاس یونومر، که به غلط به گلاس لایت کیور معروف است مناسب تر می باشد.

برخی از کلینیسین ها نیز ترجیح می دهند بعد از سیل کردن اریفیس ها با دو سه میلیمتر گلاس یونومر،روی آن را با یک لایه کامپوزیت هم بپوشانند تا ضخامت یک دست تری از انله به دست بیاورند.

گفته شده است که یکنواختی ضخامت انله به توزیع استرس بهتر و نیز کیور شدن بهتر سمان رزینی بخصوص سمان لایت کیور منجر می شود.در دندان های با ارتفاع مناسب این اقدام شاید مناسب باشد ولی در دندان های کوتاه قامت،از ارتفاع دیواره های انله می کاهد و گیرایی را کم می کند که این خود می تواند نقض غرض روی آوردن به انله باشد.شاید این طور بشود گفت که اندو-کران یا اندو-انله برای مواردی که طول تاج دندان،کوتاه است،بیشتر توصیه می شود.

به هر حال، رویکرد عمده در بازسازی کر دندان های درمان ریشه شده ،پر کردن فضای پالپ چمبر با کامپوزیت رزین ها (بدون کاربرد گلاس یونومر بیس) است. کر ،طوری شکل دهی می شود که ضخامت یک دست تری ازسرامیک در انله به دست بیآید.این امر به توزیع بهتر استرس ها و نشست مناسب تر انله، ختم می شود.

برای آماده سازی دندان های وایتال، پوشش رزینی Resin Coating یا همان Immediate Dentin Sealing مطرح شده است.در این روش قبل از قالبگیری،عاج در دندان تراش خورده اچ و سپس با یک یا چند لایه باندینگ پوشانده و کیور می شود.

به این ترتیب علاوه بر این که دندان در برابر حساسیت احتمالی محافظت می شود،در سطح عاج لایه هیبرید شکل میگیرد که این سوبسترای آب دوست را به یک سوبسترای آب گریز مانند مینا تبدیل می کند و پروسه باندینگ نهایی را تسهیل می کند.

در فصل تکنیک های ترمیمی جالب یه این موضوع بیشتر پرداخته شده است. همچنین می توانیم در دندان های وایتال از گلاس آیونومر نیز به عنوان آماده سازی قبل از انله بهر ببریم.مثلا در بیمار زیر برای آماده سازی مولر اول از تکنیک رزین کتینگ استفاده شده است.

در مولر دوم بیمار ،با توجه به زیر لثه ای بودن لبه ی مزیالی دندان،با کمک گلس ایونومر،دو هدف درمانی برآورده شده است،یکی ارتقا لبه ی مزیالی به صورت تکنیک اپن ساندویچ و دیگری پوشش پالپی در قسمت اگزیالی؛ یک تیر و دو نشان!

به این ترتیب یک دندان با لبه های زیر لثه ای را به یک دندان با لبه های فوق لثه ای تبدیل کرده ایم که به راحتی قالبگیری می شود و مراحل ساخت هم آسان می شود.

در نمونه ی وایتال زیر نیز،ابتدا ترمیم ها و پوسیدگی های عمیق برداشته شده است و سپس پوشش پالپ ،با گلاس یونومر و در ادامه ارتقا لبه با کامپوزیت ترمیمی صورت گرفته است. براساس نکاتی که در تکنیک پره ماتریسینگ گفته شده،برداشت پوسیدگی های عمیق زیرلثه ای در لبه های بیرئنی دندان را در حضور نوار ماتریس انجام می شود تا دسترسی بهتر باشد و لثه نیز زخمی نشود.

 

به این ترتیب انله های فوق لثه ای با پیش بینی خوب از نظر آینده نگری و تکنیک ساده تر در ساخت،تحویل بیمار می شود.

یک نکته ی مهم که نویسنده در برخورد با این موارد به آن پی برده است این است که معمولا در مواردی که لبه های عمیق،ارتقا داده می شوند،تکنیک کار طوری است که کانتور پروفایل دندان زاویه ی نزدیکتری به محور دندان پیدا می کند.مثلا به مزیال مولر دوم این کیس ،توجه کنید:

تمایل لابراتوار ها به این است که کار را در امتداد لبه ی بازسازی شده فرم بدهند، ولی نویسنده قویا پیشنهاد می کند که در دستور کار لابراتوار،او را مکلف کنیم،این ناحیه ی ارتقا یافته را به جای این که در انتداد دیواره بسازد، مثل یک ونبر، پوشش بدهد. یعنی مثلا در پرگزیمال اگر ارتقا لبه کرده ایم، سرامیک کمی از دیواره را به صورت مزیودیستالی بپوشاند. نتیجه ی نهایی درمان بیمار را بعد از اصلاح مشاهده کنید:

این هم یک نمونه ی دیگر از دندان وایتال که به علت تخریب وسیع و ارتفاع کوتاه تاج دندان در سمت پالاتال، تحت درمان انله قرار گرفت.

ترمیم موقتی انله

با هر کدام از این روش ها ،پانسمان کردن دندان در پایان جلسه لازم است.حتما باید به این نکته توجه کرد که اگر از مواد رزینی موقت برای پانسمان این دندان ها استفاده می شود،احتیاط کرد.چرا که ممکن است به لایه باندینگ یا کامپوزیت گذاشته شده متصل شوند.در صورت لزوم باید سطح دندان را باوازلین یا گلیسرین آغشته کرد و سپس ماده رزینی موقتی را در دندان فرم داد و کیور کرد.می توانیم از بریر بلیچینگ نیز برای پانسمان،بهره ببریم.مزیت پانسمان های رزینی این شکلی نسبت به پانسمان های خمیری متداول که با فشار، روی دندان پک می شوند،این است که وقتی در جلسه بعد،پانسمان را بر می داریم،لثه مجاور ،به خوبی با آن کنار آمده و یک فرم سالم دارد. معمولا در کنار پانسمان های خمیری،لثه به دلیل شسته شدن مزمن خمیر و نیز فشار اولیه نشاندن خمیر،شرایط کاملا سالمی ندارد.

به نظر می رسد که پر کردن فضای اینترپرگزیمالی دندان با رزین لایت کیور؛مثل رزین دم بلیچینگ،کفایت می کند.این رزین ،علاوه بر ممانعت از حرکت احتمالی دندان،می تواند به شکل گیری مناسب لثه کمک کند،ضمن این که تا جلسه ی بعد،مانع کوبیده شدن و گیر غذا در این ناحیه می شود.می توانیم این موقتی های خاص را ترمیم های شکل دهنده ی لثه یا healing filling هم بنامیم.

بعضی کلینیسین ها هم به جای پانسمان کردن دندان، یک انله موقت آکریلی یا کامپوزیتی تهیه می کنند و با سمان موقتی می چسبانند. ولی این کار دردسرهای خاص خود را دارد.یک راه مقبول استفاده از پانسمان های لایت کیور،است.البته ایراد اصلی این موقتی های راحت الحلقوم این است که امکان حرکت و جابجایی دندان های تراش خورده وجود دارد.پس به عنوان یک موقتی ایده آل نباید به آن ها نگاه کرد.

استفاده از کامپوزیت های رایج بدون اچ و باند کردن هم به عنوان یکی از گزینه های ترمیم موقتی دندان هاست.وصل کردن این ترمیم موقتی به دندان های مجاور به ثبات آن کمک می کند.

جلسه دوم امتحان و ارزیابی اکلوژن،کانتور،کنتاکت و کاسمتیک کار است در این جلسه باید به کانتور انله نهایت دقت را کرد.گاهی لازم و شاید بهتر باشد بر اساس انله ساخته شده کمی از نسج دندانی را تراش داد.هیچ پله قابل کشفی با سوند نباید در مرز دندان و انله وجود داشته باشد تماس های پرگزیمالی علاوه بر نخ دندان با قرار دادن یک تکه کاغذ کاربن بین دندانه همسایه و دندان انله شده بررسی می شوند.تماس های اکلوزالی را می توان با کاغذ کاربن چک کرد و همچنین با برداشتن و گذاشتن چندباره انله از احساس بیمار هم برای تشخیص بهتر نقاط تماس پیش رس بهره برد.می توان کمی واش هم زد و در حفره قرار داد.با گذاشتن انله در حفره دندان امکان بررسی نشست کار فراهم می شود.اگر بر روی کست، مشکلاتی مشهود است ،می توانیم قبل از هماهنگی با بیمار،کار را به لابراتوار عودت دهیم تا اصلاحات لازم را انجام دهد.مثل انله ی زیر،که تماس مزیالی مشخصا باز است:

می توان تنظیم اکلوژن را در حضور واش یا مقداری رزین دم )بریر بلیچینگ( به عنوان یک سمان موقتی لحظه ای به پیش برد تا احتمال شکست پرسلن در حین تراش کمتر شود. معمولا لابراتوار کار را به صورت گلیز شده ارسال می کند. اگر همه چیز خوب بود که انله چسبانده می شود.ولی اگر مجبور به تراش گسترده شدیم،نباید در عودت کار به لابراتوار و گلیز مجدد آن تردید کرد.هم زیبایی کار و هم تحمل سطح آن توسط نسوج نرم به خطر می افتد.تراش های مختصر اصلاحی را می توانیم به صورت داخل دهانی یا بر روی کست،پالیش کنیم. مانند سایر کارهای سرامیکی بهتر است ،تنظیم اکلوژن را به بعد از چسباندن انله موکول کرد.

در جلسه نهایی تحویل انله با کمک یک سمان رزینی مناسب انجام می شود. آماده سازی انله چینی و سرامیکی برای باند کردن به دندان نیاز به اعمال مراحلی از قبیل اچ با اسید هیدروفلوریک،شستشو با آب،خشک کردن با اعمال حلال یا هوا،اعمال سایلن و در نهایت اعمال سمان رزینی دارد.برخی معتقدند باید تنظیمات اکلوژن را بعد از باند کردن انجام داد تا از شکنندگی سرامیک کاسته شود .چرا که جای نگرانی در مورد پالیش داخل دهانی نیست چرا که این دسته از سرامیک ها به خوبی پالیش پذیرند.

در دست گرفتن این کارهای پروتزی کوچک برای انجام این مراحل،دشوار است و احتمال آلودگی سطح را به همراه دارد.قلم های مخصوصی برای چسباندن موقت پروتز و حذف دستکاری مستقیم طراحی شده است.ولی می توانیم از میکروبراش به همراه کمی ماده رزینی لایت کیور نیز استفاده کنیم.بهترین محل برای این اتصال شیارهای سطح جونده می باشد.

در نهایت بعد از قرار گرفتن انله در حفره خود با یک ضربه میکروبراش از پروتز جدا می شود.باید موقع جداسازی یک وسیله دستی نشست انله در محل را تثبیت کند.بعد از ست شدن سمان بقایای احتمالی رزین از سطح پروتز با یک قلم دستی به راحتی حذف می شود.در ضمن شستشو با آب باید برای کنده شدن احتمالی انله از میکروبراش بر اثر فشار آماده بود.بهتر است شستشو در کنار یک لیوان انجام شود. برای تسهیل پرداخت پرگزیمالی و حذف سمان رزینی در این ناحیه یک راهکار ساده وجود دارد.بلافاصله بعد از قرار دادن انله روی دندان در حالی که دستیار با یک قلم دستی پروتز را در محل تثبیت می کند نخ دندان را از فضاهای پرگزیمالی وارد و خارج می کنیم.معمولا همین اقدام ساده بسیار موثر است.ضمن این که پوشاندن دندان مجاور با تفلون،خیلی به راحتی کار کمک می کند. تهیه عکس رادیوگرافی نهایی برای تایید دقت انجام کار مورد پیشنهاد است.درنمونه زیر یک اندو انله ی دیستالی کار شده است. قسمت مزیالی دندان سالم و بدون تراش است.سطح اریفیس ها با کمک گلاس یونومر آماده سازی شد. کانتور مناسب و یکدست بودن انله در سطوح داخلی به خوبی مشاهده می شود.

چنانچه آماده سازی دندان و نیز انله به درستی انجام نشود دباند شدن کامل انله از سطح دندان در آینده دور یا نزدیک رخ خواهد داد.چنانچه این اتفاق رخ داد باید دانست که امکان باند کردن مجدد انله وجود دارد به شرط این که بقایای سمان رزینی و لایه باند ناموفق قبلی به خوبی حذف شوند و تمام مراحل آماده سازی به دقت تکرار شود. برای حذف اضافات رزین کامپوزیت از سطح داخلی، بهترین راه استفاده از سندبلاست با کمک ذرات آلومینیوم اکساید است.امکان سوزاندن کامپوزیت در کوره پخت سرامیک نیز وجود دارد ولی بی دقتی در میزان حرارت اعمالی می تواند ساختار انله را به طور کامل دستخوش تغییر نامطلوب کند.این اتفاق بیشتر در گلاس سرامیک ها رخ می دهد. با توجه به این که برای چسباندن انله باید از سمان کامپوزیتی استفاده شود ،باید از چسبیدن اضافات آن به دندان های مجاور جلوگیری کرد.استفاده از نوار تفلون ،بهترین اقدام ممکن است.

ایزولاسیون با رابردم برای نصب انله خیلی مفید است.در غیاب رابردم، استفاده از کلامپ رابرددم و رول پنبه که در بالچه های رکلمپ بخوبی گیر می کند،یک ایزولاسیون مناسب را فراهم می کند.

نویسنده: دکتر محمود وطن پور